El aire en hemodiálisis debe ser minimizado!!!!

Una complicación que hasta hace algún tiempo es infrecuente pero mortal en hemodiálisis es el embolismo aéreo. Solo presente en algunos casos clínicos como el de Riddik, en el que se comenta que se produjo un embolismo aéreo por reutilizar una solución que se encontraba en la mitad, llegando a causar así complicaciones que llegaron a la muerte del paciente luego de 72 horas. Sin embargo recientemente se relaciona el incremento de troponinas no solo con las clásicas interacciones ( filtros, líneas, niveles de urea elevados etc.) También se encontraron microinfartos post autopsias, que son mas extensos con el tiempo y estarían relacionados con microémbolos de sangre. La comisión internacional electrotécnica indica que las maquinas de hemodialisis podrían tolerar una contaminación de aire y la tolerancia debe ser inferior a 0,03 ml/Kg de peso corporal/minuto para infusión continua o 0,1mL/Kg de peso para el bolo de infusión. En hemodiálisis , se utilizan agujas, infusiones y un momento importante es el cebado de las líneas extracorpóreas con solución fisiológica, y también cuando el acceso no se encuentra muy funcional con presiones negativas y cambiamos las direcciones en las líneas. Son varios los estudios que demuestran que las maquinas de hemodialisis pese a que teniendo detectores de aire se logra atravesar el circuito por las líneas. Especialmente cuando se manejan flujos bajos/presión negativa, o mediante infusión de medicamentos y soluciones. Un articulo de investigación del Journal clinical Kidney observo en 21 pacientes que se encontraban en hemodialisis correlacionando mas burbujas cuando los flujos se encontraban mas bajos y con menor presión arterial. En la primera imágen se puede evidenciar las microburbujas en el cerebro y en la segunda son microburbujas en capilares pulmonares, ambas imágenes realizadas con tinción hematoxilina- eosina.

Y que hacemos para evitar esto? Acá podemos ver una tabla con las recomendaciones para prevenir las diferentes situaciones que pueden llegar a producir las microburbujas.

Por que se tapan los cateteres de hemodialisis? The CLOCK TRIAL

Una de las habilidades que siendo residente de nefrología se adquiere es la colocación del catéter de hemodiálisis, a mi me gusta mucho y cuando ingresa al primer intento sin trancarse,me siento como si hubiera terminado de hacerle el byPass coronario a Homero Simpson y aparece un brillo en mi sonrisa. Pero muchas veces luego de que colocas el catéter a los días o semanas el paciente te vuelve por que no esta con un flujo adecuado, y nace la pregunta, ¿qué paso? ¡esto debería funcionar por lo menos tres meses sin problemas! Una de las respuestas mas comunes es la formación de fibrina dentro del lumen. Como se ve en la imagen tomada de un articulo de imágenes de NTD

Ahi se puede evidenciar que la fibrina cubrió los orificios de la punta del cateter con lo que el flujo en hemodialisis se altera. Ahora que estuve en Argentina pude ver que ya no se usa heparina para cebar los lúmenes, se utiliza citrato, y sobre esto hay un articulo el CLOCK trial, realizado en Brasil. En el cual utilizan sellos de heparina, minocilina y citrato. Llegando a la conclusión de que la mejor opción para evitar la disminución del flujo es utilizar el citrato, es casi igual la minocilina pero como es un antibiótico es cuestinable su uso por razón de resistencia antibiótica. La heparina presento disminuciones del flujo en menos tiempo que se relacionaron con la obesidad y con cifras mas elevadas de hematocrito, respecto a los otros grupos. Ojala pronto en Bolivia ya podamos tener como alternativa el citrato.

Simulador web de hemodiálisis

Uno va buscando en diferentes paginas de internet esperando tener suerte de encontrar algo que lo sorprenda, algunas veces tenemos suerte como en este caso. Navegando encontré un sitio web que diseño un simulador de hemodialisis que permite iniciar una sesión de hemodialisis desde el testeado de la maquina hasta la conclusión e incluso se puede administrar medicamentos posteriores a la diálisis.

El simulador incluye de todo: los parámetros de la maquina, el QB,QD, tiempo, heparina, testeado de la maquina, laboratorios, signos vitales, y como en una diálisis normal, los parámetros de la maquina y signos vitales van cambiando de un momento a otro. El único defecto es que es pediátrico sin embargo las características de una hemodiálisis de adulto no varían mucho. Recomendable para cualquiera que le guste la nefrologia, estudiantes, residentes, profesores. Compartanlo que de verdad esta bueno!!!!

El " AEIOU" de la hemodiálisis

Un tema que siempre es causa de preguntas en las visitas médicas y que siempre es necesario repasar son los criterios de ingreso a hemodiálisis de urgencia. Una forma práctica de recordar los mismos que se menciona en bastantes textos en inglés es el mnemotécnico “AEIOU” que significa:

A. Acidosis metabólica: La acidosis metabólica con anión GAP elevado pH <7,2 

E. Electrolitos: Hiperkalemia: En condiciones normales un incremento en liquido extracelular de potasio estimula la secresión de aldosterona e insulina. La insulina estimula el ingreso de K+ a las células, y la secresión de aldosterona estimula la secresion de K+ a la luz túbulo colector promoviendo asi la excresion por medio renal. En los pacientes que necesitan dialisis generalmente estos mecanismos se ven alterados.

I. Intoxicaciones: Intoxicaciones por salicilatos, etilenglicol, propilenglicol 

O. Overload. (Sobrecarga) La sobrecarga no se refiere a la presencia de edema en miembros inferiores, se refiere a la sobrecarga generalizada, con derrame pleural que generalmente es bilateral cuando se trata de un derrame hemodinámico,que llega a causar dificultad respiratoria.

U. Uremia. Los niveles elevados de urea son siempre peligrosos y pueden llegar a causar varias complicaciones: encefalopatía, pericarditis, convulsiones o disfunción plaquetaria con sangrados severos. Razones por las que es necesario el ingreso a hemodiálisis de urgencia.

El tejido graso como fuente del sistema renina, angiotensina.

La obesidad es un problema de salud publica a nivel mundial. Es ampliamente conocido que existe una asociación entre la diabetes e hipertensión ademas de otros componentes del síndrome metabólico. Pero la obesidad por si sola ya es un factor muy importante para el desarrollo de ERC.

En un articulo de revisión de  Lisa A Casis et Al. sobre la asociación entre el tejido adiposo y el sistema renina angiotensina, se menciona diferentes estudios realizados en ratones y en personas. Se muestra que todos los componentes del sistema renina angiotensina se encuentran localizados en los adipocitos Un dato curioso en este articulo sobre ratones con niveles de angiotensina 2 elevados presentaban niveles bajos de HDL que se relacionan con factores para la presencia de dislipidemia. Otro estudio mencionado en este articulo indica que bloqueando los receptores de angiotensina 1 con telmisartan el tejido adiposo visceral disminuía en 24 semanas de tratamiento vs amlodipino.

Llegando a la conclusión de que los adipocitos son una fuente de componenetes del sistema renina angiotensina que se liberan a la circulación sistémica, a los tejidos subyacentes, ademas controlan el crecimiento local del adipocito y factores proinflamatorios. En la obesidad la disregulación del sistema renina angiotensina en los adipocitos puede contribuir a la elevación de las cifras tensionales y modificar las concentraciones locales y sistémicas de renina y angiotensina con efectos sobre los mismos adipocitos.

Gamapatía monoclonal con repercusión renal

Dentro de las gamapatias se encuentra un grupo especial denominado gamapatia monoclonal con repercusión renal (GMRR) que reagrupa a todos los desórdenes renales causados por una inmunoglobulina monoclonal  secretado por un clon de células B no malignas.

Por definición los pacientes con  gamapatía monoclonal con repercusión renal no cumplen  criterios evidentes para un mieloma multiple y el desorden hematológico generalmente es consistente con una gamapatia monoclonal de significado incierto (GMSI). Sin embargo la gamapatia moclonal con repercusión renal está asociado con una morbilidad elevada debido a la

severidad renal y a veces a las lesiones sistémicas inducidas por la inmunoglobulina  monoclonal.

La detección temprana es crucial, una supresión de inmunoglobulina monoclonal por quimioterapia a menudo mejora los resultados. El espectro de las enfermedades renales en gamapatias monoclonales con repercusión renal es amplia e incluye a otras entidades antiguas  como la amiloidosis  y otras recientemente descritas  particularmente la glomerulonefritis proliferativa con depósitos monoclonales de IgG  y  glomerulopatía por C3 con gammapatía monoclonal.

Referencia:

Bridoux, Sanjeev,Fervenza et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney international . 2015. pp 1-14

Diálisis y senescencia

El ingreso a terapia de reemplazo renal se encuentra incrementándose cada año,  dentro de los pacientes que necesitan hemodiálisis se encuentra el grupo de las personas de tercera edad población que también se encuentra incrementada existe una fuerte relación entre una mayor edad y la enfermedad renal crónica y  la tercera edad no es una contraindicación para realizar tratamiento de hemodiálisis. En un estudio en  Inglaterra desde 1998 a 2004 el porcentaje de pacientes incidentes de más de 75 años se incrementó de 28% a 23% y  de 20% a 29% en Gales.

En nuestro país es común ver a los pacientes  de más de 75 años con muchos hijos y familia que toma las decisiones y  que tiene dudas al momento de iniciar el tratamiento de hemodiálisis o rechazarla y realizar un tratamiento conservador.

El pronóstico de vida, la calidad de vida, el tiempo que  debe realizar diálisis al día y a la semana, el manejo del paciente desde su cama hasta la sala de diálisis se vuelven puntos que  son muy complejos en etapas terminales.

En un estudio comparativo realizado en Londres se utilizó dos grupos de pacientes de más de 75 años que se encontraban realizando tratamiento y cuidados pre diálisis por un año.

Uno de los grupos solo realizo tratamiento conservador ( 77 pacientes) y el otro realizo tratamiento de hemodiálisis ( 52 pacientes).

Del total de 129 pacientes  63(48,8%) murieron antes de terminar el estudio, 12 del grupo que realizo diálisis y 51 del grupo que realizo tratamiento conservador. Si bien existe una frecuencia mayor de supervivencia en el grupo que opto por el tratamiento con hemodiálisis los datos cambian cuando los pacientes tienen mayor comorbilidad. (Comorbilidad grado 2)

Para los pacientes con mayor comorbilidad la ventaja de supervivencia que ofrece el tratamiento con hemodiálisis no es aparente  con una p significativa de 0,001.

Y con respecto a la variables analizadas  el  score de  comorbilidad  y la enfermedad cardiaca isquémica se asociaron con  menor supervivencia. Se estudió otras variables , sexo, raza, diagnostico de enfermedad renal,  que no fueron significativas.

En conclusión los pacientes que eligieron diálisis tuvieron una mejor supervivencia, sin embargo los pacientes que tuvieron un mayor score de comorbilidad total y enfermedad cardiaca isquémica tuvieron una reducción de la supervivencia a la mitad.

1.   Murtagh, Marsh, Donohoe. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1955–1962

2.       Davies SJ, Phillips L, Naish PF, Russell GI. Quantifying comorbidity in peritoneal dialysis patients and its relationship to other predictors of survival. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 [Suppl 6]: 1085–1092