Solo quiero hacer mi llamada telefónica

El catéter, lugar donde hacen patria las bacterias, especialmente gram positivas, frecuente en catéteres de hemodiálisis. Pues en diálisis peritoneal es igual de importante, acá el catéter se encuentra mas centímetros fuera del orificio de salida que el catéter de hemodiálisis, por esta razón los cuidados de este catéter tienen que ser adecuados. Pues encontré un articulo con una técnica diferente a la convencional ( en el convencional se deja afuera los últimos centímetros posteriores al cuff subcutáneo). Que me recuerda a esa escena del caballero de la noche:Cuando el Guasón pide su llamada telefónica y muestran un abdomen con un celular enterrado dentro. Mas o menos me la imagino así a la técnica de Moncrief Popovich, que consiste en enterrar el catéter de diálisis peritoneal, sin ese problema de esperar a que caiga mas el filtrado el paciente se ponga urémico y entre de emergencia. En el articulo se describía la experiencia de la Universidad de Denver, donde ha estado utilizando la tecnica de Moncrief como estándar desde 2000. En total, 134 catéteres se implantaron en ese tiempo. El período previo a la externalización varió entre 2 y 788 días con un promedio de 40 días. No hubo relación entre el tiempo de inserción del catéter y el riesgo de fallo del catéter. El 90% de los catéteres funcionaron inmediatamente y de los 13 catéteres restantes, 12 fueron corregidos fácilmente por vía laparoscópica. Sólo 1 paciente falló en esta técnica y requirió hemodiálisis.

Ya le bajaste el potasio a tu paciente?

Uno de los principales problemas en estos pacientes es la hiperkalemia, que debe ser corregida. Existe una gran variedad de tratamientos y aun falta estandarizar el manejo que va desde la simple restricción de potasio en la dieta, hasta realizar hemodiálisis de emergencia. Las guías AHA tienen recomendaciones sobre el tratamiento, el manejo es muy similar al que utilizamos en nuestro servicio con algunas modificaciones que les muestro a continuación. Para elevaciones leve (5-6 mEq/L) cambios en la dieta y medicación, la guía recomienda remover el potasio del cuerpo con furosemida 40 a 80 mg EV. Acá nosotros comenzamos con niveles de furosemida oral y generalmente van bien sin tener que llegar a las dosis endovenosas cuando se trata de una elevación leve dejando las dosis EV para las elevaciones moderadas y severas. Para elevaciones moderadas ( 6 a 7 mEq/L) estas guias recomiendan llevar el potasio a nivel intracelular. Otras guias de manejo sugieren primero realizar un electrocardiograma para mirar los cambios debidos a la hiperkalemia, las T picudas y los cambios en los complejos QRS, y si están presentes realizar tratamientos agresivos. El problema del electrocardiograma es que se ha visto que varios pacientes pueden desarrollar arritmias sin cambios previos en el ECG. Esta guía no recomienda obtener el electrocardiograma antes de tratar las elevaciones moderadas. Se recomienda tratamiento con:

• Glucosa mas insulina ( 10 unidades de insulina regular mas dextrosa al 50%)
• Bicarbonato de sodio 50mEq EV cada 5 minutos.
• Nebulizaciones con albuterol (10 a 20 mg) cada 15 minutos.

Nosotros utilizamos soluciones polarizantes para ingresar el exceso de potasio a la célula, pero nos reservamos el bicarbonato de sodio a pacientes con acidosis metabólica con déficit de bases. Las nebulizaciones son efectivas, pero algunos pacientes son cardiópatas, por esto primero valoramos el uso de este tipo de terapia. Esta guía de AHA no recomienda tratamiento con furosemida, nosotros utilizamos dosis de furosemida EV. Para las elevaciones severas ( >7 mEq/L con cambios en ECG) la recomendación AHA sugiere ingresar potasio dentro de la célula, eliminar potasio del organismo, y estabilizar la membrana miocárdica.

• Cloruro de calcio 10%, 500 a 1000 mg (5 a 10 ml) EV durante 2 a 5 minutos.
• Bicarbonato sódico 50 mEq EV cada 5 minutos.
• Glucosa más insulina (10 unidades de insulina regular y dextrosa al 50%).
• 4Albuterol nebulizado (10 a 20 mg durante 15 minutos).
• Furosemida 40 a 80 mg EV.
• Kayexalato 15 a 50 g en sorbitol por vía oral o por enema.
• La diálisis es el tratamiento definitivo para la hiperpotasemia.

Nosotros no utilizamos cloruro de calcio, ya que una de sus desventajas es que puede llegar a provocar arritmias que superan el beneficio de estabilizar membrana miocárdica. En su lugar utilizamos gluconato de calcio que tiene 1/3 de calcio elemental presente en el cloruro de calcio. No tenemos experiencia con el kayexalato y no puedo dar una opinión o consejo sobre este.