La espironolactona, es la Capitana Marvel de hemodialisis?

Al terminar la película capitana marvel vemos como se despide de nuestro planeta y se va para defender otros universos. Su retorno lo hace en End game para ayudar a los otros superhéroes a combatir al poderoso Thanos y su ejército. 

Así como la capitana marvel, la espironolactona vuelve a sonar como una opción a los problemas cardiovasculares que presentan los pacientes en diálisis. La hipertensión refractaria es muy común en pacientes ya en etapas avanzadas de enfermedad renal, y pese a que muchos consideren como mala idea el uso de la espironolactona por los efectos secundarios (hiperkalemia) es una muy buena opción. A parte del efecto renal central de la aldosterona, existe evidencia de que la activación del receptor de mineralocorticoides es en parte responsable de la remodelación patógena después del infarto de miocardio, ahora también se sabe que la aldosterona es producida por el corazón, y la expresión cardiaca del receptor de mineralocorticoides es incremento en el contexto de la insuficiencia cardiaca y el infarto de miocardio. 

La mayoría de los pacientes en hemodiálisis no muere por insuficiencia renal, la mayoría muere por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Entonces surge la pregunta obvia: ¿Los antagonistas de receptores de aldosterona puedan revertir la remodelación cardiaca, y otras alteraciones cardiovasculares más que están presentes en los pacientes con ERC HD? 

Ya existe un antecedente el estudio RALES donde se pudo observar que la espironolactona redujo mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero como interpretar esto en pacientes con hemodiálisis? Difícil porque no hay estudios en esta población. Pero… existen dos artículos que dan luces a esta pregunta Un artículo publicado por Matsumoto y colaboradores (2014) en el American Journal of American College of Cardiology. Con 309 pacientes aleatorizados con 25 mg de espironolactona vs grupo control. El objetivo primario el número de pacientes con muerte u hospitalización por eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, objetivo secundario muerte por otras causas. A tres años el grupo tratado con espironolactona tuvo menos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares 9 pacientes vs 19 pacientes en el grupo control. (HR 0.379 y p=0,016) Menos muertes con espironolactona 10 vs 30 en el grupo control (HR:0.335 y p=0.003) De los 157 pacientes en el grupo de espironolactona 7 desarrollaron ginecomastia, 9 con dolor en senos frontales, 3 con hiperpotasemia (significativa más de 6,5 meq/L).Lo malo es que es un grupo de estudio pequeño no se tuvo ciego ni se utilizó placebo. Otro estudio de Yasuhico y colabordores en el Amercian Jornal Nephrology aleatorizó 158 pacientes en diálisis peritoneal, con tratamiento de IECA/ARA. Con espironolactona 25mg y otro control. Luego de dos años de seguimiento la taza de remodelado de la masa del ventrículo izquierdo fue menor a 6, 18 , y 24 meses en el grupo de la espironolactona. En un análisis de subgrupos de varones que comenzaron con masa ventricular izquierda ≤ 50 g / m2 el grupo control tuvo un aumento significativo a lo largo del tiempo, y el grupo con espironolactona no presento cambios. En los hombres que comenzaron con masa ventricular izquierda> 50 g / m2 y recibieron tratamiento con espironolactona presentaron una reducción de la masa ventricular. Es interesante pensar que los antagonistas de los mineralocorticoides pueden reducir la hipertrofia ventricular izquierda, y los eventos cardiovasculares en ERC en diálisis. Estudios más grandes son necesarios y se viene realizando el estudio ALCHEMIST que planea reunir 825 pacientes. Mientras tanto se recomienda utilizar espironolactona como agente hipertensivo solo en algunos casos necesarios y en paciente con bajo riesgo de hiperpotasemia en diálisis.