Y si era tuberculosis renal?

El nombre "tuberculosis renal" es un poco engañoso, ya que la infección por TB realmente puede causar problemas renales por una variedad de mecanismos diferentes. El sitio preferido para las micobacterias en el riñón es la médula renal, donde el granuloma caseificante puede conducir a la necrosis y la destrucción del tejido, ocasionalmente ocasionando necrosis papilar. Las grandes áreas necróticas de caseificación pueden conducir a una imagen clínica muy similar a la pielonefritis. Alternativamente, la infección en el tracto urinario inferior puede llevar a anormalidades anatómicas, como estenosis ureterales, que con el tiempo pueden progresar a una obstrucción franca e incluso a enfermeda renal cronica. Además de estas explicaciones "mecánicas" para la insuficiencia renal, ha habido varios informes de que la infección crónica de tuberculosis es una causa potencial de nefritis tubulointersticial. En la India, donde la TB es muy común, la amiloidosis AA secundaria al estado inflamatorio crónico inducido por la infección por TB es una causa bien reconocida de daño renal. La Tuberculosis genitourinaria se puede diagnosticar mediante cultivo o PCR del organismo a partir de la orina (o esputo, si hay afectación pulmonar). La detección de bacilos acidorresistentes a partir de la orina es otra posibilidad, aunque aparentemente esto es menos específico que el cultivo o la PCR, ya que existen algunas especies de micobacterias ambientales que pueden colonizar el tracto urinario inferior. Se puede sospechar tuberculosis renal si el paciente tiene signos y síntomas de una infección del tracto urinario con un estudio que muestra piuria pero un cultivo de orina negativo. Otra pista para el diagnóstico de la TB renal es la hipercalcemia: en lugar de ser ligeramente hipocalcémica como la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, los pacientes con infección por TB pueden tener niveles altos de 1,25 (OH) vitamina D como resultado de granulomas que tienen la capacidad de sintetizar vitamina D, similar a la situación en la sarcoidosis.

Como HEMOdializar su paciente

Estamos a muy poco de iniciar nuevamente las atenciones en el servicio de hemodiálisis del hospital de clínicas y me parece oportuno revisar tres artículos importantes sobre la adecuación y cinética de urea. National Cooperative dialysis study (NCDS – NEJM 1981 v305 p 1175) Es el primer estudio importante que se realizó para realizar una prescripción adecuada de hemodiálisis. Tomo en cuenta a pacientes de 18 a 70 años en un solo centro de estudio y como criterios de exclusión se encontraban una función renal residual mayor de 3mL minuto y enfermedades asociadas como diabetes , cáncer, lupus, hipertensión arterial no controlada y otras enfermedades sistémicas. Se dividio a los pacientes en 4 grupos un dos grupos con TAC de urea de 50mg/dL y otros dos grupos con TAC de urea de 100mg/dL . Divididos también por el tiempo de hemodiálisis de 4.5– 5H y otro grupo de 3 H. El objetivo primario era muerte u hospitalización por cualquier causa y se realizó un seguimiento de 22 meses. Los autores concluyen que un valor de TAC de urea tiene mayor efecto en hospitalización que en el tiempo de hemodiálisis. NCDS mostro que el simple incremento del tiempo en hemodiálisis en favor de alcanzar un mejor objetivo no sirve. Ademas la TAC de urea sirve para ver la cinetica de urea pero no diferencia de la producción de urea ( ingesta diaria de proteínas) y el estudio NCDS no tomo en cuenta la ingesta diaria de proteínas. Luego en otros análisis post se vio que el Kt/V>0,9 tenia menor mortalidad . HEMO Study ( NEJM 2002 Vol 347 p 2010) Luego del NCDS fue tomando mayor fuerza el concepto de KT/V y en ese contexto es que se realizo el HEMO study , cuyo objetivo pretendía determinar el KT/V optimo en dialisis. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 18 – 80 años en hemodiálisis por lo menos durante 3 meses previos al estudio, peso menor de 100 kilogramos, y una función renal residual menor de 1,5ml/min. Además en esta cohorte de pacientes 45% tenian diabetes, 80% tenian enfermedad cardiaca y 96% tenia hipertensión. (Criterios que fueron de exclusión en el NCDS)

El objetivo primario era muerte de cualquier causa y los objetivos secundarios fueron hospitalización por eventos cardiacos, hospitalización por infecciones . Se realizo en 15 centros médicos y 72 unidades de hemodiálisis( en NCDS solo se realizo en un solo centro), y se realizó un seguimiento de 60 meses ( 22 en NCDS) Se dividio la cohorte en 4 brazos de 2 x 2 deacuerdo al KT/V al NUS pre dialisis y al flujo bajo( si el aclaramiento de B2 microglobulina era < 10ml/min) y flujo alto( si el aclaramiento de B2 microglobulina >20ml/min). Los resultados mostraron que un mayor tiempo de Hemodialisis ara alcanzar un mejor KT/V no mejoraba la supervivencia a 5 años. Hubo una tendencia de mejorar la supervivencia en el brazo de alto flujo, sin embargo esa tendencia desapareceia a los 5 años. Una tendencia pequeña de spKT/V 1,2 con la que disminuia la muerte de cualquier causa. Se vio también en el riesgo relativo una tendencia de 8 de nueve objetivos a favor de la membrana de alto flujo . Una tendencia fuerte( pero no significativa) en favor de membransa de alto flujo para disminuir la mortalidad de causas cardiacas. Acá tenemos qe destacar que HEMO es mas aplicable que NCDS por que incluye pacientes con comorbilidades que son mas frecuenctes en los centros de dialisis, también tenemos que destacar que se usó KT/V que es una medida de adecuación que depende menos de la ingesta de proteínas que la TAC de urea. Frecuent Hemodialisis network ( NEJM 2010 vol 363 p 2287) Este es un estudio publicado el 2010 el objetivo principal era ver si un aumento en la frecuencia semanal de hemodiálisis mejoraría la calidad de vida de los pacientes en hemodialis. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 13 años con un KT/V mayor de 1. Los criterios de exclusión fueron si el paciente no podía realizar hemodiálisis por 6 dias a la semana ( en el grupo extendido) función urianria residual de mas de 3 ml/min y también se excluyo a pacientes con menos de seis meses de expectativa de vida. Se dividio en 2 grupos aleatorizados a un grupo de 120 pacientes se dio dialisis tres veces por semana de 2,5 a 4 horas con un KT/V de 1,1 y otro grupo de 125 pacientes 6 dialisis por semana de 1,5 a 2,75 horas con eKT/V de 0,9. (EKT/V= algoritmo matemático que fue usado para medir HD adecuada para reducir dependencia y evitar datos falsos en pacientes con masa corporal muy elevada) Los objetivos principales fueron muerte y cambios en la masa ventricular izquierda y muerte y cambios en el score de salud física. Los autores no midieron el resultado de mortalidad por causa especifica , ya que pensaban que no iba a alcanzar una significancia estadística. Dentro de los resultados se vio que la hemodiálisis con mayor frecuencia fue superior a la convencional de 3 veces por semana. Lo que no se explica en el articulo es por que solo se uso el eKT/V urea en el grupo de 6 dialisis por semana. Este es un pequeño resumen de estudios que nos abren más el panorama de prescripción de hemodialisis y nos dan más preguntas que respuestas.

Una mordedura de vibora para evitar la hipertension?

En el Amazonas no hay mucha sal y como resultado, los habitantes (humanos y animales) han desarrollado sistemas de renina / angiotensina muy activos para retener cualquier sal que puedan encontrar. Como la naturaleza es sabia, algunos depredadores han evolucionado para aprovechar esto.

Bothrops Jaracara, o la brasileña Pit Viper, son serpientes venenosas que viven en esta región. Junto con los anticoagulantes, en la década de 1960 se descubrió que su veneno contiene "péptidos potenciadores de bradicinina" que inhiben la enzima convertidora de angiotensina. En este entorno privado de sal, una mordedura de esta serpiente conduciría rápidamente a hipotensión y síncope. El captopril, el primer inhibidor de la ECA comercialmente disponible, se derivó de estos péptidos en la década de 1970. Por lo tanto, algo que proporcionó una ventaja competitiva a una víbora en el Amazonas se ha convertido en un pilar en el tratamiento de la hipertensión y la enfermedad renal en la actualidad. Péptidos similares se han encontrado en el veneno de otra serpiente, Agkistrodon Halys Blomhoffii, que es originaria de Japón y China

GOLD MARK en mnemotecnico del siglo XXI

En 1977 en The Lancet refiriéndose a un artículo titulado "Uso clínico del anión gap" opinó: "En una época en la que es frecuente las mediciones de electrolitos plasmáticos sin saber la utilidad probable del resultado, es refrescante tener un recordatorio de las sutilezas involucradas en la interpretación de este conjunto más común de pruebas de química clínica ". Mucho ha cambiado y se han descubierto varias cosas en últimos 30 años y nos gustaría compartir una ayuda mnemónica fácil de recordar. Las acidosis metabólicas generalmente se dividen en dos categorías según el cálculo de la brecha aniónica (Na - [Cl+HCO3-]): las acidosis metabólicas de aniones altos y las acidosis metabólicas hiperclorémicas o de aniones normales. Dos mnemotécnicos populares se utilizan a menudo para recordar las principales causas de las acidosis metabólicas con anion gap elevado. El primero es KUSMALE (un error ortográfico útil del nombre de Adolph Kussmaul), que representa cetoacidosis(en ing ketoacidosis), uremia, intoxicación con salicilato, metanol, aldehído (paraldehído), lactato y etilenglicol. El segundo es MUD PILES (traducido a nuestro español seria: montones de barro), que representa Metanol, Uremia, Diabetes, Paraldehído, Hierro (e Isoniazida), Lactato, Etilenglicol y Salicilato. La acidosis metabólica debida al uso excesivo de paraldehído se ha vuelto extremadamente rara. El hierro y la isoniacida son solo dos de muchos medicamentos y toxinas que causan hipotensión y acidosis láctica (la isoniazida también puede generar un componente de la cetoacidosis). En los últimos años se han reconocido tres "nuevos" ácidos generadores de aniones orgánicos y precursores de ácidos. Son ácido D-láctico, que puede ocurrir en algunos pacientes con síndromes de intestino corto; 5-oxoproline (o ácido piroglutámico) asociado con el uso crónico de paracetamol, a menudo por mujeres desnutridas; y la acidosis anión gap generada por altas dosis de infusiones de propilenglicol. El propilenglicol, el disolvente utilizado para varios medicamentos parenterales, incluyendo lorazepam, fenobarbital y otros, se metaboliza a D-lactato y L-lactato. Por esas razones se ha propuesto un nuevo mnemotécnico para el anion GAP en este siglo XXI: GOLD MARK. Este acrónimo representa Glicoles (etileno y propileno), oxoprolina, L-lactato, D-lactato,Metanol, aspirina, insuficiencia renal y cetoacidosis. Las ayudas mnemotécnicas son solo útil si se recuerdan fácilmente y creemos que GOLD MARK se ajusta a ese requisito.