La espironolactona, es la Capitana Marvel de hemodialisis?

Al terminar la película capitana marvel vemos como se despide de nuestro planeta y se va para defender otros universos. Su retorno lo hace en End game para ayudar a los otros superhéroes a combatir al poderoso Thanos y su ejército. 

Así como la capitana marvel, la espironolactona vuelve a sonar como una opción a los problemas cardiovasculares que presentan los pacientes en diálisis. La hipertensión refractaria es muy común en pacientes ya en etapas avanzadas de enfermedad renal, y pese a que muchos consideren como mala idea el uso de la espironolactona por los efectos secundarios (hiperkalemia) es una muy buena opción. A parte del efecto renal central de la aldosterona, existe evidencia de que la activación del receptor de mineralocorticoides es en parte responsable de la remodelación patógena después del infarto de miocardio, ahora también se sabe que la aldosterona es producida por el corazón, y la expresión cardiaca del receptor de mineralocorticoides es incremento en el contexto de la insuficiencia cardiaca y el infarto de miocardio. 

La mayoría de los pacientes en hemodiálisis no muere por insuficiencia renal, la mayoría muere por enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Entonces surge la pregunta obvia: ¿Los antagonistas de receptores de aldosterona puedan revertir la remodelación cardiaca, y otras alteraciones cardiovasculares más que están presentes en los pacientes con ERC HD? 

Ya existe un antecedente el estudio RALES donde se pudo observar que la espironolactona redujo mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero como interpretar esto en pacientes con hemodiálisis? Difícil porque no hay estudios en esta población. Pero… existen dos artículos que dan luces a esta pregunta Un artículo publicado por Matsumoto y colaboradores (2014) en el American Journal of American College of Cardiology. Con 309 pacientes aleatorizados con 25 mg de espironolactona vs grupo control. El objetivo primario el número de pacientes con muerte u hospitalización por eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, objetivo secundario muerte por otras causas. A tres años el grupo tratado con espironolactona tuvo menos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares 9 pacientes vs 19 pacientes en el grupo control. (HR 0.379 y p=0,016) Menos muertes con espironolactona 10 vs 30 en el grupo control (HR:0.335 y p=0.003) De los 157 pacientes en el grupo de espironolactona 7 desarrollaron ginecomastia, 9 con dolor en senos frontales, 3 con hiperpotasemia (significativa más de 6,5 meq/L).Lo malo es que es un grupo de estudio pequeño no se tuvo ciego ni se utilizó placebo. Otro estudio de Yasuhico y colabordores en el Amercian Jornal Nephrology aleatorizó 158 pacientes en diálisis peritoneal, con tratamiento de IECA/ARA. Con espironolactona 25mg y otro control. Luego de dos años de seguimiento la taza de remodelado de la masa del ventrículo izquierdo fue menor a 6, 18 , y 24 meses en el grupo de la espironolactona. En un análisis de subgrupos de varones que comenzaron con masa ventricular izquierda ≤ 50 g / m2 el grupo control tuvo un aumento significativo a lo largo del tiempo, y el grupo con espironolactona no presento cambios. En los hombres que comenzaron con masa ventricular izquierda> 50 g / m2 y recibieron tratamiento con espironolactona presentaron una reducción de la masa ventricular. Es interesante pensar que los antagonistas de los mineralocorticoides pueden reducir la hipertrofia ventricular izquierda, y los eventos cardiovasculares en ERC en diálisis. Estudios más grandes son necesarios y se viene realizando el estudio ALCHEMIST que planea reunir 825 pacientes. Mientras tanto se recomienda utilizar espironolactona como agente hipertensivo solo en algunos casos necesarios y en paciente con bajo riesgo de hiperpotasemia en diálisis.

Repaso de MECANISMOS DE ACCIÓN FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES

Una de las preguntas clásicas en trasplante renal son los mecanismos de acción de los farmacos inmunosupresores, encontramos un video maravillosamente explicativo sobre este tema.

Con este video ya no tendrás pretextos para no contestar una pregunta clásica en tu examen de fármacos inmunosupresores de trasplante.

Hacer ejercicio y tomar bebidas azucaradas puede ocasionar una falla renal aguda

En unos riñones sanos la respuesta fisiologica normal al ejercicio es reducir el el flujo sanguineo renal, esta reducción aguda promueve la regulación de la presión arterial y conserva líquidos corporales.

Los problemas comienzan cuando el flujo sanguineo se reduce demasiado y en casos patológicos esto puede ocasionar una lesion renal aguda (AKI) esto ocurre cuando el flujo sanguieno baja mucho, no hay aporte de oxigeno y se produce una hipoxia celular a nivel de la microvasculatura renal y va producir daño a nivel de los tubulos renales.

Sobre esta hipotesis  se han realizado investigaciones, demostrando la elevación de marcadores de lesion renal aguda en personas que realizan ejercicio y mas aun si hay exposición solar extrema.

Despues de terminar una actividad cardiovascular es común la rehidratación con bebidas azucaradas hiperosmolares, y bajo estos puntos la revista americana de fisiologia en su edición de marzo publico un articulo bastante interesante.

El propósito fue probar la hipótesis de que consumir una bebida azucarada (alta en fructosa o cafeina)durante y despues de una sesión de ejercicios al aire libre con exposición solar importante elevaría los marcadores de lesión renal aguda. Se incluyeron 12 adultos sanos que bebieron 2 litros de bebidas asignadas durante 4 horas de ejercicio al aire libre, un grupo bebidas azucaradas y el otro agua. Al terminar la sesión bebieron 1 litro mas de la bebida asignada.

Se detecto AKI 1 en 75% del grupo que se habia hidratado con bebidas azucaradas, y solo 8% en el grupo que se hidrato con agua. Se recolectó también muestras de gelatinasa de neutrofilo asociada a lipocalina en orina como marcador de lesion renal aguda, la muestra se recolecto la noche posterior a la sesión física, donde también se demostró el incremento en el grupo de los que habian tomado bebidas azucaradas.

Estos hallazgos indican que el consumo de bebidas azucaradas durante y despues de realizar ejercicios puede inducir una lesión renal aguda.

La probable fisiopatología de esta lesión renal es por la liberación de vasopresina y la via de la poliolfosfofructoquinasa, ambas activadas por la deshidratación y se pueden exacerbar al beber una bebida hiperosmotica con alto contenido de fructosa. Colectivamente la vasopresina y la activacion de la poliolfosfofructoquinasa pueden provocar estress oxidativo inflamación a nivel de túbulos renales que como consecuencia nos van a conducir a una lesión renal aguda.

Una vez mas queda demostrado que lo mejor siempre es el agua, debemos quitarnos nosotros y a nuestros pacientes esa idea de que la mejor forma de hidratación es el gatorade, powerade y otras bebidas. Culpa de la propaganda y la televisión que se han incrustado del inconsiente colectivo.

La madre de todas las enfermedades

La madre de todas las enfermedades

De la misma manera que durante la Segunda Guerra Médica, las Termópilas (donde el poderoso ejército persa de Jerjes mordió el polvo ante las escasas, pero astutas tropas espartanas de Leónidas), fue la madre de todas las batallas, la Diabetes mellitus tipo II corre camino de convertirse en la madre de todas las enfermedades. Como dice David Nathan ( director del centro de diabetes del Massachusets General Hospital)   "la Diabetes II captura todos los factores de riesgo en un paciente", según reflejaba el New York Times. Como se señalaba en este diario, aparentemente el riesgo de tener un infarto de miocardio en una persona diabética sin otros factores de riesgo cardiovascular ( tensión arterial normal, colesterolemia normal, no fumador) sigue siendo tan alto como el que tiene un paciente no diabético que ya sufrió un infarto.
En su entusiasta cruzada por conseguir sus objetivos de reducción de cifras analíticas, investigadores y médicos llevan años recomendando tratamientos muy agresivos destinados a prevenir infartos en diabéticos tipo II. Entre las medidas utlizadas se encuentran bajar la Hemoglobina glicosilada  a niveles cada vez bajos, mantener las cifras de presión arterial o de colesterol más allá de los límites  normales ,e incluso disminuir los picos hiperglucémicos después de una comida.
Para aguar la fiesta el New England publica esta semana diferentes trabajos que ponen en cuestión tales intervenciones las cuales, no solo pueden ser inefectivas, sino también causar daño a los pacientes.
El primero de ellos estudia la hipótesis de que cuanto más bajemos la presión arterial ,menor riesgo vascular existirá. Pero en un trabajo con cerca de 5000 pacientes del grupo de estudio ACCORD, se concluye que los pacientes a los que se consigue disminuir la Presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHG  no solo no se reducen los eventos cardiovasculares, sino que los pacientes tienen efectos secundarios más graves que aquellos pacientes en que el esfuerzo se limita a alcanzar los 140 mmHG.
El mismo grupo publica también en New England otro trabajo con más de 5000 pacientes en que se compara la tasa de eventos cardiovasculares en diabéticos, a los que trata con una terapia combinada  de fenofibratos y simvastatina, frente a los que solamente se dispensa la segunda. Sin encontrar diferencias.
Aun más llamativo es el trabajo del grupo de estudio Navigator, en un estudio con más de 9000 pacientes para evaluar la efectividad de disminuir la hiperglucemia postpandrial con nateglinida en pacientes con intolerancia hidrocarbonada , en el que se demuestra que tal intervención no tiene efecto alguno en el riesgo vascular. 

Como dice Nathan "más bajo no es necesariamente mejor". .De la misma forma que tener un ejército mucho mayor ( como tuveron los persas) no garantiza la victoria, llevar los objetivos terapéuticos más allá de lo razonable no asegura la mejor salud de los pacientes. Más bien todo lo contrario.