Cuando un riñón trasplantado falla, debe tomarse una decisión sobre si continuar o no la inmunosupresión y una vez que se ha decidido suspender la misma la otra pregunta importante es si suspenderlos de forma abrupta o de forma gradual.
Desafortunadamente, no se han hecho estudios clínicos para estudiar estas preguntas, y hay muy pocos datos para guiarnos en la toma de esta decisión.
Muchas de las recomendaciones son solo experiencias de centros hospitalarios, continuar la inmunosupresión en un paciente que vuelve a diálisis con fallas en el injerto renal debería ser realizada solo en seleccionados casos porque los datos disponibles sugieren un mayor riesgo de infección.
En el caso de que el receptor tenga un nuevo donante y se haya autorizado un nuevo trasplante y el trasplante no pueda ocurrir antes de la necesidad de iniciar diálisis se puede continuar con el objetivo de evitar el rechazo del fracaso aloinjerto que podría conducir a un retraso adicional en el retrasplante.
La razón es que el aumento pequeño pero real en el riesgo infeccioso de la inmunosupresión se compensa con el beneficio de prevenir complicaciones del retransplante.
Es difícil dar un tiempo aceptable para continuar de la inmunosupresión mientras se espera un retrasplante; para eso el juicio clínico debe ser aplicado. Para los pacientes con inmunosupresión triple, la práctica común es descontinuar el agente adyuvante: micofenolato mofetilo, azatioprina o sirolimus (si es utilizado como un agente adyuvante) y continuar prednisona y la inmunosupresión de base: ciclosporina, tacrolimus, o sirolimus.
En este punto, no hay suficiente experiencia científica con pacientes tratados con belatecept y micofenolato mofetilo para comentar sobre un estrategia adecuada
Como regla general, continuar la inmunosupresión para preservar la función renal residual, disminuir la diálisis y facilitar el manejo del volumen no está respaldado.
En estas circunstancias, se cree que la disminución de la función renal ocurre demasiado rápido y, por lo tanto, no proporciona un beneficio significativo para compensar el riesgo de infección.
La lógica de disminuir la inmunosupresión opuesto a detenerlo bruscamente se basa en la esperanza de que una reducción lenta de la inmunosupresión evitará un rechazo agudo sintomático. El termino rechazo agudo sintomático como la mayoría de aloinjertos en el momento de la extracción tienen hallazgos patológicos de rechazo. Síntomas del rechazo remanente de aloinjerto, también se conoce como síndrome de intolerancia al injerto, son fiebre, malestar y dolor localizado a la palpación sobre el lugar de injerto y hematuria. Clínicamente, también ha sido observado que la resistencia a la eritropoyetina se desarrolla a partir de inflamación crónica. El riesgo de intolerancia al injerto es más común en los primeros 6 meses después de falla del injerto, pero puede ocurrir hasta 24 meses. Aunque en la actualidad los datos no son claros, teóricamente el beneficio es que disminuyendo la inmunosupresión y evitando el rechazo sintomático que requiere aloinjerto la remoción permitirá que el remanente permanezca en su lugar. Cuando se examina el panel reactivo de anticuerpos (PRA) de pacientes que se someten a una nefrectomía con aloinjerto, solo en algunos casos la persistencia de anticuerpos fueron observados. Esto ha llevado a la teoría de que el remanente actúa como una 'Esponja' para absorber anticuerpos. Manteniendo el PRA bajo, un segundo trasplante es más posible. Sin embargo no hay datos clínicos que respalden el mantenimiento del paciente en inmunosupresión prolongada para prevenir sensibilización.
Para pacientes con triple esquema inmunosupresor el agente coadyuvante: micofenolato,azatrioprina, o sirolimus debe suspenderse inmediatamente. El inhibidor de la calcineurina : ciclosporina o tacrolimus puede disminuirse el 50% de la dosis inicial cada 2 semanas con el objetivo de ser completamente descontinuado en 6 semanas Cuando se disminuye la prednisona, debe tenerse en cuenta la insuficiencia suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal sintomática comúnmente no se encuentra en pacientes con trasplante renal que se someten a cirugía
Esta la observación proporciona cierta seguridad de que los síntomas insuficiencia suprarrenal no ocurren durante la reducción progresiva de inmunosupresión después de un aloinjerto fallido; sin embargo, debe ser considerado en el diagnóstico diferencial cuando un paciente desarrolla hipotensión inexplicable durante diálisis.
Si un paciente esta con mas de 5 mg de prednisona al día en el momento de fracaso del aloinjerto, disminuir la dosis en 2,5 mg por mes hasta que se alcanza una dosis de 5 mg. Una vez que la dosis de prednisona es de 5 mg al día, más las reducciones de dosis deben ser a una tasa de 1 mg/día por mes hasta suspender la dosis. Esto resulta en una disminución de los esteroides durante aproximadamente 6 meses y parece restaurar la función suprarrenal y evitar síntomas. Si en el momento de la falla del aloinjerto, el paciente estaba siendo tratado por el rechazo agudo con grandes dosis de esteroides, una reducción de esteroides más rápida a 10 mg guiado por el juicio clínico son apropiados.
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