Simulador web de hemodiálisis

Uno va buscando en diferentes paginas de internet esperando tener suerte de encontrar algo que lo sorprenda, algunas veces tenemos suerte como en este caso. Navegando encontré un sitio web que diseño un simulador de hemodialisis que permite iniciar una sesión de hemodialisis desde el testeado de la maquina hasta la conclusión e incluso se puede administrar medicamentos posteriores a la diálisis.

El simulador incluye de todo: los parámetros de la maquina, el QB,QD, tiempo, heparina, testeado de la maquina, laboratorios, signos vitales, y como en una diálisis normal, los parámetros de la maquina y signos vitales van cambiando de un momento a otro. El único defecto es que es pediátrico sin embargo las características de una hemodiálisis de adulto no varían mucho. Recomendable para cualquiera que le guste la nefrologia, estudiantes, residentes, profesores. Compartanlo que de verdad esta bueno!!!!

El " AEIOU" de la hemodiálisis

Un tema que siempre es causa de preguntas en las visitas médicas y que siempre es necesario repasar son los criterios de ingreso a hemodiálisis de urgencia. Una forma práctica de recordar los mismos que se menciona en bastantes textos en inglés es el mnemotécnico “AEIOU” que significa:

A. Acidosis metabólica: La acidosis metabólica con anión GAP elevado pH <7,2 

E. Electrolitos: Hiperkalemia: En condiciones normales un incremento en liquido extracelular de potasio estimula la secresión de aldosterona e insulina. La insulina estimula el ingreso de K+ a las células, y la secresión de aldosterona estimula la secresion de K+ a la luz túbulo colector promoviendo asi la excresion por medio renal. En los pacientes que necesitan dialisis generalmente estos mecanismos se ven alterados.

I. Intoxicaciones: Intoxicaciones por salicilatos, etilenglicol, propilenglicol 

O. Overload. (Sobrecarga) La sobrecarga no se refiere a la presencia de edema en miembros inferiores, se refiere a la sobrecarga generalizada, con derrame pleural que generalmente es bilateral cuando se trata de un derrame hemodinámico,que llega a causar dificultad respiratoria.

U. Uremia. Los niveles elevados de urea son siempre peligrosos y pueden llegar a causar varias complicaciones: encefalopatía, pericarditis, convulsiones o disfunción plaquetaria con sangrados severos. Razones por las que es necesario el ingreso a hemodiálisis de urgencia.

El tejido graso como fuente del sistema renina, angiotensina.

La obesidad es un problema de salud publica a nivel mundial. Es ampliamente conocido que existe una asociación entre la diabetes e hipertensión ademas de otros componentes del síndrome metabólico. Pero la obesidad por si sola ya es un factor muy importante para el desarrollo de ERC.

En un articulo de revisión de  Lisa A Casis et Al. sobre la asociación entre el tejido adiposo y el sistema renina angiotensina, se menciona diferentes estudios realizados en ratones y en personas. Se muestra que todos los componentes del sistema renina angiotensina se encuentran localizados en los adipocitos Un dato curioso en este articulo sobre ratones con niveles de angiotensina 2 elevados presentaban niveles bajos de HDL que se relacionan con factores para la presencia de dislipidemia. Otro estudio mencionado en este articulo indica que bloqueando los receptores de angiotensina 1 con telmisartan el tejido adiposo visceral disminuía en 24 semanas de tratamiento vs amlodipino.

Llegando a la conclusión de que los adipocitos son una fuente de componenetes del sistema renina angiotensina que se liberan a la circulación sistémica, a los tejidos subyacentes, ademas controlan el crecimiento local del adipocito y factores proinflamatorios. En la obesidad la disregulación del sistema renina angiotensina en los adipocitos puede contribuir a la elevación de las cifras tensionales y modificar las concentraciones locales y sistémicas de renina y angiotensina con efectos sobre los mismos adipocitos.

Gamapatía monoclonal con repercusión renal

Dentro de las gamapatias se encuentra un grupo especial denominado gamapatia monoclonal con repercusión renal (GMRR) que reagrupa a todos los desórdenes renales causados por una inmunoglobulina monoclonal  secretado por un clon de células B no malignas.

Por definición los pacientes con  gamapatía monoclonal con repercusión renal no cumplen  criterios evidentes para un mieloma multiple y el desorden hematológico generalmente es consistente con una gamapatia monoclonal de significado incierto (GMSI). Sin embargo la gamapatia moclonal con repercusión renal está asociado con una morbilidad elevada debido a la

severidad renal y a veces a las lesiones sistémicas inducidas por la inmunoglobulina  monoclonal.

La detección temprana es crucial, una supresión de inmunoglobulina monoclonal por quimioterapia a menudo mejora los resultados. El espectro de las enfermedades renales en gamapatias monoclonales con repercusión renal es amplia e incluye a otras entidades antiguas  como la amiloidosis  y otras recientemente descritas  particularmente la glomerulonefritis proliferativa con depósitos monoclonales de IgG  y  glomerulopatía por C3 con gammapatía monoclonal.

Referencia:

Bridoux, Sanjeev,Fervenza et al. Diagnosis of monoclonal gammopathy of renal significance. Kidney international . 2015. pp 1-14

Diálisis y senescencia

El ingreso a terapia de reemplazo renal se encuentra incrementándose cada año,  dentro de los pacientes que necesitan hemodiálisis se encuentra el grupo de las personas de tercera edad población que también se encuentra incrementada existe una fuerte relación entre una mayor edad y la enfermedad renal crónica y  la tercera edad no es una contraindicación para realizar tratamiento de hemodiálisis. En un estudio en  Inglaterra desde 1998 a 2004 el porcentaje de pacientes incidentes de más de 75 años se incrementó de 28% a 23% y  de 20% a 29% en Gales.

En nuestro país es común ver a los pacientes  de más de 75 años con muchos hijos y familia que toma las decisiones y  que tiene dudas al momento de iniciar el tratamiento de hemodiálisis o rechazarla y realizar un tratamiento conservador.

El pronóstico de vida, la calidad de vida, el tiempo que  debe realizar diálisis al día y a la semana, el manejo del paciente desde su cama hasta la sala de diálisis se vuelven puntos que  son muy complejos en etapas terminales.

En un estudio comparativo realizado en Londres se utilizó dos grupos de pacientes de más de 75 años que se encontraban realizando tratamiento y cuidados pre diálisis por un año.

Uno de los grupos solo realizo tratamiento conservador ( 77 pacientes) y el otro realizo tratamiento de hemodiálisis ( 52 pacientes).

Del total de 129 pacientes  63(48,8%) murieron antes de terminar el estudio, 12 del grupo que realizo diálisis y 51 del grupo que realizo tratamiento conservador. Si bien existe una frecuencia mayor de supervivencia en el grupo que opto por el tratamiento con hemodiálisis los datos cambian cuando los pacientes tienen mayor comorbilidad. (Comorbilidad grado 2)

Para los pacientes con mayor comorbilidad la ventaja de supervivencia que ofrece el tratamiento con hemodiálisis no es aparente  con una p significativa de 0,001.

Y con respecto a la variables analizadas  el  score de  comorbilidad  y la enfermedad cardiaca isquémica se asociaron con  menor supervivencia. Se estudió otras variables , sexo, raza, diagnostico de enfermedad renal,  que no fueron significativas.

En conclusión los pacientes que eligieron diálisis tuvieron una mejor supervivencia, sin embargo los pacientes que tuvieron un mayor score de comorbilidad total y enfermedad cardiaca isquémica tuvieron una reducción de la supervivencia a la mitad.

1.   Murtagh, Marsh, Donohoe. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 1955–1962

2.       Davies SJ, Phillips L, Naish PF, Russell GI. Quantifying comorbidity in peritoneal dialysis patients and its relationship to other predictors of survival. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 [Suppl 6]: 1085–1092