Como HEMOdializar su paciente

Estamos a muy poco de iniciar nuevamente las atenciones en el servicio de hemodiálisis del hospital de clínicas y me parece oportuno revisar tres artículos importantes sobre la adecuación y cinética de urea. National Cooperative dialysis study (NCDS – NEJM 1981 v305 p 1175) Es el primer estudio importante que se realizó para realizar una prescripción adecuada de hemodiálisis. Tomo en cuenta a pacientes de 18 a 70 años en un solo centro de estudio y como criterios de exclusión se encontraban una función renal residual mayor de 3mL minuto y enfermedades asociadas como diabetes , cáncer, lupus, hipertensión arterial no controlada y otras enfermedades sistémicas. Se dividio a los pacientes en 4 grupos un dos grupos con TAC de urea de 50mg/dL y otros dos grupos con TAC de urea de 100mg/dL . Divididos también por el tiempo de hemodiálisis de 4.5– 5H y otro grupo de 3 H. El objetivo primario era muerte u hospitalización por cualquier causa y se realizó un seguimiento de 22 meses. Los autores concluyen que un valor de TAC de urea tiene mayor efecto en hospitalización que en el tiempo de hemodiálisis. NCDS mostro que el simple incremento del tiempo en hemodiálisis en favor de alcanzar un mejor objetivo no sirve. Ademas la TAC de urea sirve para ver la cinetica de urea pero no diferencia de la producción de urea ( ingesta diaria de proteínas) y el estudio NCDS no tomo en cuenta la ingesta diaria de proteínas. Luego en otros análisis post se vio que el Kt/V>0,9 tenia menor mortalidad . HEMO Study ( NEJM 2002 Vol 347 p 2010) Luego del NCDS fue tomando mayor fuerza el concepto de KT/V y en ese contexto es que se realizo el HEMO study , cuyo objetivo pretendía determinar el KT/V optimo en dialisis. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 18 – 80 años en hemodiálisis por lo menos durante 3 meses previos al estudio, peso menor de 100 kilogramos, y una función renal residual menor de 1,5ml/min. Además en esta cohorte de pacientes 45% tenian diabetes, 80% tenian enfermedad cardiaca y 96% tenia hipertensión. (Criterios que fueron de exclusión en el NCDS)

El objetivo primario era muerte de cualquier causa y los objetivos secundarios fueron hospitalización por eventos cardiacos, hospitalización por infecciones . Se realizo en 15 centros médicos y 72 unidades de hemodiálisis( en NCDS solo se realizo en un solo centro), y se realizó un seguimiento de 60 meses ( 22 en NCDS) Se dividio la cohorte en 4 brazos de 2 x 2 deacuerdo al KT/V al NUS pre dialisis y al flujo bajo( si el aclaramiento de B2 microglobulina era < 10ml/min) y flujo alto( si el aclaramiento de B2 microglobulina >20ml/min). Los resultados mostraron que un mayor tiempo de Hemodialisis ara alcanzar un mejor KT/V no mejoraba la supervivencia a 5 años. Hubo una tendencia de mejorar la supervivencia en el brazo de alto flujo, sin embargo esa tendencia desapareceia a los 5 años. Una tendencia pequeña de spKT/V 1,2 con la que disminuia la muerte de cualquier causa. Se vio también en el riesgo relativo una tendencia de 8 de nueve objetivos a favor de la membrana de alto flujo . Una tendencia fuerte( pero no significativa) en favor de membransa de alto flujo para disminuir la mortalidad de causas cardiacas. Acá tenemos qe destacar que HEMO es mas aplicable que NCDS por que incluye pacientes con comorbilidades que son mas frecuenctes en los centros de dialisis, también tenemos que destacar que se usó KT/V que es una medida de adecuación que depende menos de la ingesta de proteínas que la TAC de urea. Frecuent Hemodialisis network ( NEJM 2010 vol 363 p 2287) Este es un estudio publicado el 2010 el objetivo principal era ver si un aumento en la frecuencia semanal de hemodiálisis mejoraría la calidad de vida de los pacientes en hemodialis. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 13 años con un KT/V mayor de 1. Los criterios de exclusión fueron si el paciente no podía realizar hemodiálisis por 6 dias a la semana ( en el grupo extendido) función urianria residual de mas de 3 ml/min y también se excluyo a pacientes con menos de seis meses de expectativa de vida. Se dividio en 2 grupos aleatorizados a un grupo de 120 pacientes se dio dialisis tres veces por semana de 2,5 a 4 horas con un KT/V de 1,1 y otro grupo de 125 pacientes 6 dialisis por semana de 1,5 a 2,75 horas con eKT/V de 0,9. (EKT/V= algoritmo matemático que fue usado para medir HD adecuada para reducir dependencia y evitar datos falsos en pacientes con masa corporal muy elevada) Los objetivos principales fueron muerte y cambios en la masa ventricular izquierda y muerte y cambios en el score de salud física. Los autores no midieron el resultado de mortalidad por causa especifica , ya que pensaban que no iba a alcanzar una significancia estadística. Dentro de los resultados se vio que la hemodiálisis con mayor frecuencia fue superior a la convencional de 3 veces por semana. Lo que no se explica en el articulo es por que solo se uso el eKT/V urea en el grupo de 6 dialisis por semana. Este es un pequeño resumen de estudios que nos abren más el panorama de prescripción de hemodialisis y nos dan más preguntas que respuestas.