El aire en hemodiálisis debe ser minimizado!!!!

Una complicación que hasta hace algún tiempo es infrecuente pero mortal en hemodiálisis es el embolismo aéreo. Solo presente en algunos casos clínicos como el de Riddik, en el que se comenta que se produjo un embolismo aéreo por reutilizar una solución que se encontraba en la mitad, llegando a causar así complicaciones que llegaron a la muerte del paciente luego de 72 horas. Sin embargo recientemente se relaciona el incremento de troponinas no solo con las clásicas interacciones ( filtros, líneas, niveles de urea elevados etc.) También se encontraron microinfartos post autopsias, que son mas extensos con el tiempo y estarían relacionados con microémbolos de sangre. La comisión internacional electrotécnica indica que las maquinas de hemodialisis podrían tolerar una contaminación de aire y la tolerancia debe ser inferior a 0,03 ml/Kg de peso corporal/minuto para infusión continua o 0,1mL/Kg de peso para el bolo de infusión. En hemodiálisis , se utilizan agujas, infusiones y un momento importante es el cebado de las líneas extracorpóreas con solución fisiológica, y también cuando el acceso no se encuentra muy funcional con presiones negativas y cambiamos las direcciones en las líneas. Son varios los estudios que demuestran que las maquinas de hemodialisis pese a que teniendo detectores de aire se logra atravesar el circuito por las líneas. Especialmente cuando se manejan flujos bajos/presión negativa, o mediante infusión de medicamentos y soluciones. Un articulo de investigación del Journal clinical Kidney observo en 21 pacientes que se encontraban en hemodialisis correlacionando mas burbujas cuando los flujos se encontraban mas bajos y con menor presión arterial. En la primera imágen se puede evidenciar las microburbujas en el cerebro y en la segunda son microburbujas en capilares pulmonares, ambas imágenes realizadas con tinción hematoxilina- eosina.

Y que hacemos para evitar esto? Acá podemos ver una tabla con las recomendaciones para prevenir las diferentes situaciones que pueden llegar a producir las microburbujas.

Por que se tapan los cateteres de hemodialisis? The CLOCK TRIAL

Una de las habilidades que siendo residente de nefrología se adquiere es la colocación del catéter de hemodiálisis, a mi me gusta mucho y cuando ingresa al primer intento sin trancarse,me siento como si hubiera terminado de hacerle el byPass coronario a Homero Simpson y aparece un brillo en mi sonrisa. Pero muchas veces luego de que colocas el catéter a los días o semanas el paciente te vuelve por que no esta con un flujo adecuado, y nace la pregunta, ¿qué paso? ¡esto debería funcionar por lo menos tres meses sin problemas! Una de las respuestas mas comunes es la formación de fibrina dentro del lumen. Como se ve en la imagen tomada de un articulo de imágenes de NTD

Ahi se puede evidenciar que la fibrina cubrió los orificios de la punta del cateter con lo que el flujo en hemodialisis se altera. Ahora que estuve en Argentina pude ver que ya no se usa heparina para cebar los lúmenes, se utiliza citrato, y sobre esto hay un articulo el CLOCK trial, realizado en Brasil. En el cual utilizan sellos de heparina, minocilina y citrato. Llegando a la conclusión de que la mejor opción para evitar la disminución del flujo es utilizar el citrato, es casi igual la minocilina pero como es un antibiótico es cuestinable su uso por razón de resistencia antibiótica. La heparina presento disminuciones del flujo en menos tiempo que se relacionaron con la obesidad y con cifras mas elevadas de hematocrito, respecto a los otros grupos. Ojala pronto en Bolivia ya podamos tener como alternativa el citrato.