No todo lo que brilla es oro

Dentro de nuestro servicio de hemodiálisis surgió una discusión sobre el uso de la aspirina en pacientes ancianos y sus múltiples beneficios, especialmente a nivel de prevención de eventos vasculares trombóticos.

El estudio ASCEND publicado el 26 de agosto de 2018 intento demostrar que pasaba entre los pacientes diabéticos que tienen un elevado riesgo cardiovascular y el uso de aspirina. un seguimiento de 7,4 años para una cohorte de 15480 participantes demostró que no existían diferencias en el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en los grupos placebo y el medicado con aspirina. Lo que si se incremento con un RR de 1.29 veces mas de sangrado gastrointestinal respecto al grupo placebo, demostrando que no habia ningun beneficio respecto a evitar los eventos cardiovasculares y mas aun aumentaba el sangrados gastrointestinal en pacientes medicados.

El estudio ARRIVE publicado también el 26 de agosto de este año, un estudio aleatorizado a doble ciego placebo control ademas de multicéntrico demostró resultados similares al ASCEND.

El ultimo ladrillo en la pared es el estudio ASPREE ( aspirin in reducing events in the elderly), que trató de sacarnos de esta duda y ver cuales son los beneficios de 100mg en ancianos sanos comparados con pacientes que recibían placebo.

Pacientes mayores de 65 años sanos que provenían de Australia y Estados Unidos ingresaron al estudio en total ingresaron 19114 aleatorizados en dos grupos, donde demostraron en un seguimiento a cuatro años que existe un riesgo relativo de mayor mortalidad de 1 a 29% mas en los pacientes que recibieron aspirina, este grupo se asoció a  mayor cantidad hemorragia, después de los 3 años la mortalidad en pacientes con cáncer y aspirina también se incrementó.
Estos tres estudios han demostrado que uno debe pensar un poco más a la hora de dar un tratamiento profiláctico de aspirina.

Que hace Mozart en Nefronerds?

Mozart murió a la temprana edad de 35 años, con algunos datos de síndrome nefrótico. Es impresionante la literatura que trata de determinar la causa de la muerte del joven compositor, informes de que tenía anasarca en el momento de su muerte. Aunque hay varias etiologías de anasarca ( cardíaca , hepática,renal), el hecho de que supuestamente fue capaz de cantar líneas de su famoso "Requiem" en su lecho de muerte sugiere que no era ni encefalopatico( posiblemente etiología hepática) ni disnea (posible etiología cardiaca), favoreciendo una causa renal (síndrome nefrótico) de anasarca. Las teorías sobre la etiologia de su mortal enfermedad son amplias: las posibilidades sugeridas incluyen glomerulonefritis postestreptocócica (aparentemente tenía una enfermedad febril grave de niño), una malformación congénita del tracto urinario (tenía antecedentes de infecciones urinarias recurrentes y también tenía una malformación del oído,a veces asociado con anomalías renales congénitas), púrpura de Henoch-Schonlein (tuvo una erupción simultánea durante su enfermedad mortal), tuberculosis renal (la tuberculosis fue una causa principal de enfermedad en esta época, tanto pulmonar como las formas extrapulmonares), intoxicación por metales pesados (Salieri una vez admitió haber envenenado a Mozart por celos) y otros síndromes nefróticos primarios. Obviamente, este diagnóstico diferencial es amplio y es poco probable que respondamos a esta pregunta de manera definitiva, pero es tentador especular no solo sobre la naturaleza de su enfermedad, sino también sobre las obras musicales posteriores que podría haber escrito si hubiera nacido en la era moderna con la ayuda de medicamentos que ayudan a los riñones y terapias de reemplazo renal.

El amor no correspondido entre fisiculturismo y sus riñones

Un artículo muy interesante en el JASN de Herlitz et al. Describe una cohorte de 10 fisicoculturistas con enfermedad renal crónica, lo que hace que el uso de esteroides anabólicos sea una causa poco reconocida de glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria. El trabajo tiene peso por el hecho de que nueve de los pacientes se sometieron a biopsia renal encontrando formas sorprendentemente agresivas de glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria en muchos de estos pacientes, incluyendo algunos con la variante "colapsante" de glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria y otros con niveles sorprendentemente altos de fibrosis intersticial y atrofia tubular que no se observan característicamente con glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria. Quizás incluso convence más para proporcionar un vínculo entre fisicoculturismo y glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria, los autores describen a un paciente cuya creatinina y proteinuria sérica mejoran una vez que el régimen intensivo de esteroides / ejercicio del paciente se detiene, y empeora cuando regresa a este régimen contra el consejo de sus médicos. Hay otros problemas de salud ya asociados con el uso de esteroides anabólicos: ginecomastia, dislipidemia, atrofia testicular, disminución de las tasas de fertilidad, algunas formas de hepatotoxicidad, trastornos neuropsiquiátricos. Parece que la enfermedad renal ahora se puede agregar a la lista. Como una advertencia, sin embargo, los autores también señalan que hay otras posibles explicaciones de cómo el culturismo podría estar relacionado con glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria. Por lo general, estos individuos recibían regímenes que consistían en cócteles complicados de esteroides, hormona del crecimiento, insulina, batidos proteínicos, diuréticos y otros suplementos cuyo contenido no está regulado cuidadosamente. Por lo tanto, sigue siendo posible que una sustancia distinta de los esteroides anabólicos sea la nefrotoxina común entre estos individuos. Además, ya se sabe que un indice de masa corporal elevado en pacientes obesos puede dar como resultado una glomérulo esclerosis focal segmentaria secundaria; quizás su masa corporal magra aumentada impulsa el proceso. Las dietas ricas en proteínas pueden exponer a los podocitos a niveles inusualmente altos de proteína sérica. Las personas que toman suplementos de creatina pueden tener una creatinina sérica falsamente elevada basada en el hecho de que la creatina está convertida a creatinina. Esta limitación se puede superar midiendo un aclaramiento de creatinina completo en el que se utilizan creatinina en orina de 24 horas y creatinina sérica simultánea.

Magnesio,preeclampsia y falla renal

La eclampsia y la preeclampsia se caracterizan por la aparición de hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa. Una de las principales causas de morbilidad tanto para la madre como para el feto es la aparición de convulsiones. Afortunadamente, años de experiencia con magnesio intravenoso lo han vuelto un fármaco seguro y efectivo como anticonvulsivo. El Mg EV está indicado como agente profiláctico de las convulsiones (en la preeclampsia grave), así como para la prevención de las convulsiones eclámpticas recurrentes.

Generalmente, el magnesio EV se administra primero como una dosis de carga (por ejemplo, 6 gramos de bolo EV administrados durante 15-20 minutos) seguido de una infusión continua de 2 gramos por hora. Una advertencia importante a tener en cuenta como nefrólogos es: como el magnesio es excretado por los riñones, las personas con insuficiencia renal aguda o crónica son especialmente susceptibles a la hipermagnesemia y sus efectos tóxicos. Esto no es tan infrecuente, ya que la microangiopatía trombótica se observa a menudo en mujeres con preeclampsia / eclampsia avanzada. Up-to-Date recomienda administrar la dosis de carga completa (6 gramos) pero una velocidad de infusión continua reducida de 1 gramo por hora con una tasa de filtración glomerular moderadamente reducida (Cr inferior a 2,5 mg / dL) y una tasa de infusión continua con -FG reducida (Cr mayor que 2.5 mg / dL). Aunque la concentración sérica de Mg medida no se correlaciona totalmente con los síntomas, el rango terapéutico sugerido está entre 4.8 - 8.4 mg / dL.

La toxicidad temprana de magnesio puede detectarse como una pérdida de reflejos tendinosos profundos (que típicamente ocurre a niveles entre 10-12 mg / dL) con síntomas más severos (parálisis respiratoria, paro cardíaco) que ocurren en niveles de Mg mayores a 12 mg / dL. El gluconato de calcio puede administrarse como un agente estabilizador cardíaco en estos casos. La terapia de Mg también puede suprimir transitoriamente la liberación de PTH y puede provocar una hipocalcemia leve

Todo lo que queria saber sobre la vejiga pero tenia miedo preguntar

Hace poco tuve la suerte de encontrar un interesante artículo en el Renal Physiology sobre la vejiga y las interesantes funciones que cumple, entre las que resalto:

1. La orina se vacía en la vejiga cada 10-15 segundos
2. La vejiga almacena cómodamente entre 350-550 mL  durante varias horas 
3. El impulso de orinar generalmente comienza cuando tiene entre 150-300 mL de orina y puede ser anulado voluntariamente a volúmenes de 600-800 mL
4. El calculo vesical más grande que se haya eliminado (según los récords Guinness, edición 2007) pesaba 1,9 kg y medía 17,9 por 12,7 por 9,6 cm

La vejiga al igual que un globo puede estirarse para acomodar las oscilaciones en el volumen de orina gracias a dos propiedades de su epitelio:

1. La primera es una membrana apical plegada, que se despliega a medida que se llena la vejiga, cambiando la forma de la capa superior de células uroteliales (también llamadas células de paraguas) de una redondeada a una más plana y escamosa.
2. La segunda característica es una colección de vesículas de membrana, unidas cerca de la superficie apical por fibrillas citoesqueléticas. A medida que la célula se estira y se vuelve más plana, las vesículas se fusionan con la membrana apical, aumentando su superficie.

La vejiga es normalmente impermeable a los componentes de la orina: moléculas, como la urea, el amoníaco y el agua, que generalmente viajan libremente a través de las membranas epiteliales. Aparte de la presencia de uniones estrechas entre las células, esta impermeabilidad es una función de la composición de la bicapa lipídica de la membrana epitelial apical, donde la disposición específica de las colas de hidrocarburos lipídicos dificulta el desplazamiento de estas moléculas a través de la bicapa. Además, las proteínas especiales, llamadas uroplaquinas(esto ya lo mencione en el blog), forman agregados llamados placas. Estas placas ocupan del 70 al 90% de la superficie de cada célula y ayudan a mantener fuera la urea y el agua. Cuando se eliminóla uroplaquina en ratones, su urotelio se volvió permeable a la urea y, en menor medida, al agua. 

Curiosamente, el urotelio tiene canales de tipo ENaCsensibles a amilorida, presentes a niveles muy bajos en vejigas humanas normales (y con estequiometría de subunidad diferente en diferentes mamíferos). La expresión del canal puede aumentar en estados de presión vesical elevada, como en la obstrucción de la vejiga, una observación consistente con un informe reciente que sugiere que el papel de los canales de tipo ENaC parece ser más importante en la mecanosensación.

El bactrim y la razon por la que su creatinina esta elevada

El  bactrim un antibiótico que se asocia frecuentemente con un aumento en la creatinina poco después de iniciar el tratamiento. Mientras que bactrim es una causa común de nefritis intersticial aguda (NIA), la razón más frecuente para un aumento de la creatinina asociada a bactrim es en realidad un artificio. El bactrim inhibe un transportador catiónico particular en el túbulo contorneado proximal que también es responsable de la secreción de creatinina. Al hacer esto, la creatinina sérica se eleva sin una disminución real del filtrado glomerular. Este es el mismo mecanismo por el cual la cimetidina (también un catión orgánico), resulta en una creatinina elevada. En su mayor parte, esta leve elevación en la creatinina es inconsecuente y no es una razón para suspender el antibiótico. Además de una creatinina elevada el bactrim también se asocia con hiperkalemia, el mecanismo de hiperkalemia inducida por bactrim es a través de la inhibición de trimetoprim del canal de sodio localizado en la superficie luminal de las células principales, independientemente del bloqueo de la aldosterona (mismo sitio de acción de amilorida, triametereno y pentamidina). Esto disminuirá la reabsorción de sodio y la electro negatividad en la luz, disminuyendo así la fuerza motriz para la secreción de potasio a través de un canal de potasio localizado en las mismas células principales. Este efecto secundario es más común en pacientes infectados por VIH que son tratados con altas dosis de TMP-SMX. Sin embargo, la hiperkalemia puede ocurrir con dosis más bajas utilizadas para tratar infecciones de rutina. Tenga cuidado al usar TMP-SMX en pacientes con disfunción renal preexistente o en aquellos que toman medicamentos concurrentes (como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos ahorradores de potasio) que pueden exacerbar este efecto hiperkalémico a niveles potencialmente peligrosos.

Que debo hacer en una ascitis asociada a hemodialisis?

Ascitis asociada a diálisis (o ascitis nefrogénica) se desarrolla en un pequeño número de pacientes en hemodiálisis. Los primeros casos descritos en la década de 1970, las características muestran un amplio rango de edad en presentación (11-71 años de edad) y predominio masculino. Las ascitis pueden aparecer desde 18 a 69 meses después del inicio de la diálisis. La mayoría de los casos se desarrollan en pacientes con antecedentes de enfermedad glomerular e hipertensión.

Clínicamente se destaca por aumento de la circunferencia abdominal, anorexia, saciedad temprana, y caquexia. Al examen físico se presenta ascitis masiva con un edema mínimo en miembros inferiores. La ascitis es de color pajizo con recuento de glóbulos blancos de 25 a 1600mm3 y un índice GAASA de 1,1g además de cultivos negativos. La ascitis nefrogénica es un diagnóstico de exclusión y solo puede establecerse después de descartar: hipertensión portal, hepatopatía, enfermedad biliar, enfermedades cardiacas, peritoneales, carcinomatosis, enfermedades pancreáticas, obstrucción de vena cava inferior e hipotiroidismo. La fisiopatología incluye cambios en la membrana peritoneal debido a la presencia de toxinas urémicas, exposición a soluciones de diálisis, incremento de componentes del sistema renina angiotensina aldosterona, presencia de complejos autoinmunes circulantes en pacientes con glomerulonefritis y depósitos de hierro. Otros posibles factores que contribuyen son la presión hidrostática elevada de venas hepáticas, retención de líquidos, aumento de la permeabilidad de membrana peritoneal y alteraciones en el drenaje linfático. En las series de casos un 70% informo retención de líquidos, sin embargo nada está claro ya que en todos los pacientes que van a hemodiálisis la sobrecarga es a nivel general abdomen, piernas brazos cara, sin embargo en la ascitis nefrogénica no es así y tal vez haya una segunda causa tal vez asociada a hipoalbuminemia para el desarrollo de este tipo particular de ascitis . 

Acá les dejo una lista de todas las posibilidades que se deben tomar en cuenta al momento de realizar el tratamiento de una ascitis nefrogénica. 

1. Restricción de líquidos y sal
2.  Hemodiálisis intensas 
3. Ultrafiltración intensa 
4. Ultrafiltración con reposición de albumina 
5. Sobre alimentación 
6. Paracentesis programadas 
7. Re infundir la ascitis ultra filtrada durante la hemodiálisis 
8. Terapia con desferroxiamina 
9. Cambiar a diálisis peritoneal continua 
10. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 
11. Shunts peritoneo venoso 
12. Paratiroidectomía